Thông tuyến trong KCB BHYT: Sự đột phá trong tư duy quản lý
Lượt xem: 396 | Print | Email

Thông tuyến trong KCB BHYT: Sự đột phá trong tưduy quản lý

 Sáng 01/3, tại Hà Nội, đã diễn ra Phiên họp toànthể Uỷ ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội lần thứ 5- phiên giải trình vềviệc triển khai thực hiện lộ trình thông tuyến trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.Phiên họp có sự tham dự của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam.

 

Toàncảnh phiên họp sáng 01/3


Giải pháp khả thi cho mục tiêu BHYT toàn dân


Báo cáo giải trình tại phiên họp, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến chobiết từ năm 2015, chính sách BHYT được tổ chức triển khai thực hiện với nhiềuđiểm mới theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT(Luật BHYT), trong đó có quy định về thông tuyến trong khám bệnh, chữa bệnh(KCB) BHYT theo lộ trình. Thông tuyến là cách gọi đơn giản, dễ hiểu về các quyđịnh tại Điểm c Khoản 3, Khoản  4, Khoản 5, Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT.Theo các quy định này thì người tham gia BHYT có thể đến KCB ngoài nơi đăng kýKCB ban đầu (trừ trường hợp cấp cứu) mà không cần giấy giới thiệu chuyển viện.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Kim Tiến nhấn mạnh, nguyên nhân bội chi chủ yếu là doviệc điều chỉnh giá dịch vụ y tế.


Sau 02 năm triển khai thực hiện thông tuyến trong KCB, tỷ lệ dân số tham giaBHYT đã gia tăng nhanh chóng, năm 2015 đạt tỷ lệ bao phủ 76,2% dân số cả nước,năm 2016 đạt tỷ lệ bao phủ 81,7% dân số cả nước. “Điều này cho thấy các quyđịnh của Luật BHYT thực sự đi vào cuộc sống và những giải pháp trong thực hiệnmục tiêu BHYT toàn dân là khả thi”, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến nhấn mạnh.

Số lượt KCB BHYT qua 02 năm thực hiện lần lượt là: năm 2015 có 130 triệu lượtvới tần suất KCB trung bình là 1,85 lần/người/năm; năm 2016, có 148 triệu lượtngười với tần suất KCB trung bình là 1,89 lần/người/năm. Bộ trưởng Nguyễn ThịKim Tiến cho rằng, tần suất KCB này phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe, tiếpcận dịch vụ KCB của người dân; chỉ số này tương đối ổn định trong nhiều năm qua(trung bình 1 người đi KCB 2 lần trong 1 năm). “Và điều này cho thấy việc thôngtuyến không làm gia tăng số lượt KCB chung”, Bộ trưởng khẳng định.

Bên cạnh đó, việc thực hiện điều điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT theo Nghịquyết 18/2008/QH12, Nghị quyết 68/2013/QH13 của Quốc hội; Nghị định16/2015/NĐ-CP của Chính phủ về giao quyền tự chủ cho cơ sở KCB đã tăng quyềnlợi, giảm chi tiền túi đối với người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế,nhất là đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số.
 

Về thu chi quỹ BHYT, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, trong nhiều năm,từ năm 2009 đến năm 2015, quỹ BHYT luôn có kết dư. Riêng năm 2016, số thu BHYTcho KCB ước là 64.242 tỷ đồng và số chi ước là 69.410 tỷ đồng (ước bội chi là5.130 tỷ đồng). Bộ trưởng cũng đặc biệt nhấn mạnh, nguyên nhân bội chi chủ yếulà do việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, sự phát triển của khoa học kỹ thuậttrong KCB, tăng cường chuyển giao kỹ thuật đối với tuyến dưới, mô hình bệnh tậtthay đổi và chỉ một phần là do thông tuyến.

Mặc dù số chi BHYT cao hơn số thu nhưng đây là điều đã được dự báo trước khichính thức điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Do có số kết dư từ những năm trước đượcbổ sung vào quỹ dự phòng nên lũy kế đến hết năm 2016, quỹ BHYT dự phòng vẫn cònkhoảng 49.000 tỷ đồng. Như vậy quỹ BHYT vẫn đảm bảo cân đối, đáp ứng nhu cầuKCB của nhân dân mà chưa cần phải điều chỉnh mức đóng BHYT trong ngắn hạn.

Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, việc thực hiện thông tuyến trong KCB đãcó tác động cụ thể, tích cực, đúng với tinh thần và mục tiêu về đảm bảo quyềnlợi của người tham gia BHYT, tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụvà sự đổi mới trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế. Người có thẻ BHYT có nhiềusự lựa chọn hơn về cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã, phù hợp với nhu cầu KCB,thuận tiện trong tiếp cận dịch vụ. Hầu hết người tham gia BHYT đều đánh giá caovà coi đây như một sự “đột phá” trong tư duy quản lý, vì mục tiêu công bằng,hiệu quả và phát triển trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Qua thực tế triểnkhai, nhiều cơ sở y tế tuyến huyện đã tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trangthiết bị, nhân lực, thực hiện chuyển giao kỹ thuật, đổi mới phong cách, thái độphục vụ để đáp ứng nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT tại địa phương, đồng thờithu hút người bệnh từ các địa phương khác. Điều này tạo ra một xu thếđổi mới,phát triển trong tổ chức cung ứng dịch vụ KCB.

Tuy nhiên, theo Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến qua quá trình triển khai vẫn cònnhững tồn tại đáng lưu ý như: thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sửdụng quỹ KCB BHYT nên cơ sở đăng ký KCB ban đầu được giao quản lý sử dụng quỹKCB hoặc giao quỹ định suất nhưng lại không thực sự kiểm soát được người có thẻBHYT đăng ký KCB ban đầu ở cơ sở này, nhưng tự ý đi KCB ở cơ sở khác; công tácgiám định và hệ thống công nghệ thông tin chưa hoàn thiện, nên chưa kiểm soátđược tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến để đi KCBnhiều lần, nhiều nơi mà không phải vì nhu cầu KCB.

Đặc biệt, một số bệnh viện tư nhân có xu hướng xin xuống hạng (từ hạng I, IIxuống hạng III hạng IV) - xếp hạng tương đương với bệnh viện huyện để được ápdụng cơ chế thông tuyến. Bên cạnh đó, với tính chất là một “doanh nghiệp” nêncác cơ sở này có thể áp dụng các hình thức khác nhau, như: tặng quà, hỗ trợphần chi phí cùng chi trả của người bệnh, hỗ trợ tiền đi lại, đưa đón ngườibệnh để “thu hút” người có thẻ BHYT đến KCB”, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến chobiết.

Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết, hiện đã xuấthiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở KCB... tạo nhu cầu KCBtăng “ảo” làm gia tăng chi phí KCB BHYT ”.


Báo cáo giải trình về việc tổ chức thực hiện thông tuyến trong KCB BHYT, Thứtrưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, việc thực hiệnthông tuyến đã góp phần đổi mới cung cách phục vụ của cơ sở KCB đặc biệt là cơsở KCB tuyến huyện, lấy người bệnh làm trung tâm; làm tăng mức độ hấp dẫn củachính sách BHYT thu hút người dân tham gia BHYT và thúc đẩy mở rộng đối tượngtham gia BHYT; tạo nên sự công bằng hơn trong cung cấp dịch vụ KCB BHYT giữa cơsở y tế công và tư (trong năm 2016, có thêm 92 cơ sở KCB tư nhân tham gia vàohệ thống KCB BHYT, nâng số cơ sở y tế tư nhân hiện nay lên là 596 cơ sở trongđó có 156 bệnh viện và 303 phòng khám); giúp người có thẻ BHYT thuận lợi hơntrong việc tiếp cận với các dịch vụ KCB BHYT, được hưởng các dịch vụ KCB tốthơn nhờ sự cạch tranh về chất lượng giữa các cơ sở KCB để thu hút người bệnh;…

Bên cạnh các mặt tích cực, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh cũng chỉ ra một số tồntại, hạn chế trong quá trình triển khai thực hiện quy định này như: việc thôngtuyến ảnh hưởng đến công tác KCB tại các cơ sở KCB tuyến xã. Người có thẻ BHYTsử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế đã giảm hẳn (năm 2016 giảm 14,1% so với năm2015). “Việc giảm số lượt người KCB tại các trạm y tế xã không chỉ ảnh hưởngđến chính sách của Nhà nước là hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi phíKCB (do tăng số lượt KCB ở tuyến trên, trong khi chi phí tại tuyến xã khônggiảm), làm lãng phí về nguồn lực của xã hội”, Tổng Giám đốc nhấn mạnh.
 

Việc thông tuyến cũng ảnh hưởng đến chất lượng KCB BHYT khi nhiều bệnh việntuyến huyện không đáp ứng được yêu cầu phục vụ số lượng lớn bệnh nhân đến khám.Năm 2016, đã có thêm 15 triệu lượt người đến khám bệnh tại các bệnh viện tuyếnhuyện so với 2015, năm 2016, con số này tăng thêm 9,4 triệu lượt người. Cácbệnh viện tư nhân cũng đón lượng bệnh nhân tăng gấp 3. Và việc gia tăng này dẫnđến tình trạng quá tải ở nhiều bệnh viện, cơ sở chưa đáp ứng được về cơ sở vậtchất, nhân lực,… không đảm bảo chất lượng dịch vụ.

Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh đặc biệt nhấn mạnh, “việc thông tuyến xuất hiệntình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở KCBtư nhân như khuyến mại thu hút người bệnh bằng quà tặng, chỉ định nhiều dịch vụkỹ thuật... tạo nhu cầu KCB tăng “ảo” làm gia tăng chi phí KCB BHYT”.

Bên cạnh đó, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh cũng cho biết, tình trạng lạm dụng,trục lợi quỹ BHYT tiếp tục gia tăng từ phía cơ sở KCB như tăng chỉ định sốlượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang, thuốc...; người bệnh BHYT đi KCBnhiều lần trong ngày, tuần, tháng để “lấy” thuốc. Có trường hợp người tham giaBHYT trong quý IV/2016, đi KCB 160 lần tại 20 cơ sở khác nhau, “đây là biểuhiện bất thường, cần xem xét lại động cơ và xiết chặt quản lý của các bên liênquan”, Tổng Giám đốc nhấn mạnh.

Chia sẻ thêm một số khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện quy định vềthông tuyến, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết, cả cơ chếchính sách và tổ chức thực hiện đều phát sinh một số vướng mắc, sự thiếu thốngnhất giữa các Thông tư của Bộ Y tế về phân tuyến cơ sở KCB; chưa có quy định hướngdẫn phân hạng, tuyến đối với bệnh viện tư nhân... chưa liên thông được dữ liệuđầy đủ và thường xuyên để cảnh báo, kiểm soát tình hình người bệnh KCB thôngtuyến, ngăn ngừa tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chính sách thông tuyếnđể đi KCB nhiều lần, nhiều nơi mà không phải vì nhu cầu KCB....

TS.Nguyễn Văn Tiên- nguyên Phó Chủ nhiệm Uỷ ban cho rằng, việc tăng chi quỹBHYT vừa qua chủ yếu là do kết quả áp dụng giá dịch vụ y tế sau khi đã điềuchỉnh


 Cơ hội để đầu tư, vực dậy tuyến y tế cơ sở

Báo cáo phản biện về thực tiễn triển khai quy định thông tuyến trong KCB,TS.Nguyễn Văn Tiên- nguyên Phó Chủ nhiệm Uỷ ban khẳng định qua báo cáo giảitrình của hai cơ quan cho thấy việc thực hiện thông tuyến theo Luật BHYT đãmang lại kết quả tốt, góp phần đẩy mạnh lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.TS.Nguyễn Văn Tiên nhấn mạnh, “việc tăng chi quỹ BHYT vừa qua, chủ yếu là dokết quả áp dụng giá dịch vụ y tế sau khi đã điều chỉnh”. Cụ thể, ông Tiên chorằng, nếu coi tổng các nguyên nhân gây tăng chi quỹ BHYT năm 2016 so với năm2015 là 100% thì trong đó: 51% là do tăng giá dịch vụ y tế; 20% là do tăng sốngười tham gia BHYT; 16% do các tác động của việc tăng giá thuốc, tăng chỉđịnh; và chỉ có 13% là do tác động của việc thông tuyến trong KCB.

TS.Nguyễn Văn Tiên cũng kiến nghị Bộ Y tế cần sớm ban hành cơ chế chính sách đểtạo điều kiện thuận lợi cho thông tuyến như các quy định chuyên môn về việc KCBcủa người dân mỗi ngày, tuần để hạn chế lạm dụng BHYT; sửa đổi về khoán kinhphí BHYT đối với cơ sở y tế có nhận đăng ký KCB ban đầu cho phù hợp với cơ chếthông tuyến; quy định về kiểm soát tình trạng một số cơ sở y tế thực hiện cácbiện pháp khuyến mại thu hút bệnh nhân đến cơ sở mình…

Nhận định về thực tế số lượt KCB BHYT tại tuyến xã giảm, ông Tiên cho rằng đâylà một tác động tích cực, là một cơ hội để chuyển mình cho y tế tuyến cơ sở. Vìcó bộc lộ sự yếu kém/không hợp lý về y tế xã ở 1 số địa phương, thì qua đó Nhànước phải nghiên cứu để có cơ chế quản lý và đầu tư vực dậy các trạm y tế xãnày. Đặc biệt, cần có giải pháp về kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế , hạn chếviệc lưu giữ bệnh nhân để điều trị, mặc dù cơ sở không đáp ứng đủ điều kiệnnguồn lực và có biện pháp xử lý mạnh đối với cơ sở y tế cố tình lạm dụng quỹBHYT.

Đối với BHXH Việt Nam, TS.Nguyễn Văn Tiên đề nghị, cần tăng cường giám địnhđiện tử, ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện BHYT; thường xuyên kiểmtra việc sử dụng quỹ BHYT và nghiên cứu, đề xuất sửa đổi quy định về giám địnhtrong Luật BHYT để quản lý hiệu quả hơn quỹ BHYT.

Cùng quan điểm về thực trạng y tế tuyến cơ sở với ông Tiên, đại biểu Phạm KhánhPhong Lan (Tp.Hồ Chí Minh) cho rằng, quy chế, cách làm của chúng ta phải làmsao đặt quyền lợi người dân lên trên hết. Cần nâng cao chất lượng y tế cơ sở đểngười tham gia BHYT có lòng tin tìm đến. Đối với vấn đề trục lợi, lạm dụng quỹBHYT, bà Lan cho rằng, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định, quảnlý chi phí KCB BHYT là rất quang trọng và hữu hiệu.

Giải trình về vấn đề này, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nhấnmạnh, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT luôn được BHXHViệt Nam xác định là mục tiêu sống còn, và đã hoàn thành hạ tầng kết nối vớicác cơ sở y tế trong năm 2016, sẵn sàng vận hành. Tuy nhiên, đến nay, nhiều cơsở KCB chưa thực hiện liên thông dữ liệu KCB đầy đủ nên việc kiểm soát thôngtuyến bị ảnh hường và Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh đề nghị Chính phủ bổ sungthêm một số nội dung xử phạt hành chính đối với các đơn vị cố tình không liênthông dữ liệu KCB.
 

Giải trình chất vấn của một số đại biểu quốc hội về việc làm thế nào nâng caochất lượng KCB tuyến y tế cơ sở, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nhấnmạnh: để hệ thống y tế cơ sở thực hiện được đúng mục tiêu, vai trò đặt ra, Bộ Ytế vẫn đang nỗ lực thực hiện đồng loạt nhiều giải pháp để tăng cường cho y tếcơ sở như đổi mới về phương thức hoạt động, gắn y tế xã với mạng lưới bác sĩgia đình; điều chỉnh tăng danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc để tăng đầutư cho trạm y tế xã, thực hiện cấp phát thuốc một số bệnh mạn tính tại hệ thốngy tế này; tiếp tục huy động các nguồn đầu tư cơ sở hạ tầng, đào tạo nguồn nhânlực cho tuyến y tế này.

 

“Thông tuyến sớm ngày nào tốt hơn ngày đó cho người dân”, Phó Thủ tướng nhấnmạnh.

 

Chủ trương đúng đắn vì quyền lợi người dân

 

Phát biểu tại phiên họp, PhóThủ tướng Vũ Đức Đam khẳng định, thông tuyến trong KCB BHYT là chủ trương đúngđắn vì quyền lợi của người dân. Do, lần đầu chúng ta thực hiện nên có không ítkhó khăn, thậm chí tiêu cực. Nhưng phải quyết tâm thực hiện. “Thông tuyến sớmngày nào tốt hơn ngày đó cho người dân”, Phó Thủ tướng nhấn mạnh.

Phó Thủ tướng cũng yêu cầu các Bộ, Ngành phải tăng cường tính trách nhiệm đểlàm sao việc chi trả chi phí KCB BHYT từ tiền của người dân, và từ quỹ BHYThiệu quả và tiết kiệm nhất. Đơn cử như việc thực hiện quản lý giá thuốc, đấuthầu thuốc. Nếu thực hiện tốt công tác này sẽ giúp tiết kiệm chi phí cho ngườidân, quỹ BHYT, góp phần giảm bội chi quỹ BHYT.

Phó Thủ tướng cũng yêu cầu Bộ Y tế phải “xốc lại”công tác ban hành các văn bảnhướng dẫn thực hiện, làm sao cho kịp thời, để việc triển khai thông tuyến đượcthực hiện tốt nhất.
 

Đồng thời, Phó Thủ tướng cũng lưu ý, để giám sát được công tác KCB cần phảithực hiện tốt việc tin học hóa trong tất cả các bệnh viện. Để công tác KCB chongười dân tại tuyến xã, phường được triển khai tốt cần phải chú trọng lấy y tếcơ sở, y tế dự phòng làm gốc, tập trung nâng cao năng lực cho y tế cơ sở và ytế dự phòng. “Hiện ta đang quản lý 23.000 loại thuốc, 17.000 loại dịch vụ y tế.Do vậy, nếu không có sự hỗ trợ của tin học hóa trong việc quản lý thì việctriển khai thực hiện chính sách sẽ khó có hiệu quả”, Phó Tướng nhấn mạnh.
 

Năm 2016, chúng ta đã tiến hành thực hiện việc kết nối dữ liệu KCB giữa cơ sở ytế với cơ quan BHXH và tiến hành giám định điện tử. Tuy nhiên, hiện trong12.000 cơ sở y tế mới chỉ có 30% cơ sở y tế thực hiện cập nhật dữ liệu theongày, 30% cơ sở y tế cập nhận chậm (khi người bệnh đã xuất viện,…), còn 40% cơsở y tế chưa thực hiện việc liên thông kết nối dữ liệu KCB”- đây chính là do cơsở y tế chưa ý thức về trách nhiệm của mình trong việc sử dụng đồng tiền củadân”, Phó Thủ tướng đặc biệt nhấn mạnh. Về vấn đề này, Phó Thủ tướng đặc biệtlưu ý,, “Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc cũng đã chỉ rõ, nơi nào khôngthực hiện kết nối, cập nhật dữ liệu vào hệ thống thông tin giám định BHYT lànơi đó có biểu hiện tiêu cực. Chúng ta phải kiên quyết thực hiện chủ trươngnày, nếu chưa cập nhật được theo ngày, thì cũng phải cố gắng cập nhật đượcdữliệu trước khi người bệnh xuất viện”.
 

So sánh thực tế còn kém giữa hệ thống y tế cơ sở, y tế dự phòng với sự pháttriển của y tế điều trị và chuyên sâu đang tạo nên một bước đi “tập tễnh” củaNgành Y tế, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đặc biệt yêu cầu Ngành Y tế phải tập trungphát triển y tế cơ sở, và phải hoàn thành việc ban hành gói dịch vụ y tế cơ bảndo quỹ BHYT chi trả trước ngày 01/01/2018. “Để làm sao trong thời gian gần nhấtngười dân không có điều kiện KCB định kỳ phải được đảm bảo cung ứng dịch vụ KCBthường xuyên, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân”, Phó Thủtướng yêu cầu.

Phát biểu kết luận phiên giảitrình, Chủ nhiệm Ủy ban Nguyễn Thúy Anh đánh giá cao việc Chính phủ quan tâmchỉ đạo, cũng như việc triển khai tổ chức thực hiện hiệu quả chính sách BHYTcủa các Bộ, Ngành thời gian qua. Căn cứ trên dự thảo kết luận phiên giải trìnhdo Chủ nhiệm Ủy ban trình bày, các đại biểu thống nhất cao, và đã tiến hànhbiểu quyết thông qua Nghị quyết kết luận phiên họp sáng nay của Ủy ban./.

                                                                                                       Nguồn: Website baohiemxahoi.gov.vn